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卵形疟,再燃复发
贝克曼库尔特LH血液分析仪介绍：
采用VCS技术同时对单个细胞进行细胞体积(V)、高频电流传导(C)、激光散射(S)的分析，仪器根据各类白细胞体积大小、颗粒多少及性质、核形态与核浆比等性质的差异，在接近自然状态下对三维空间的细胞进行分析，并对异常细胞有提示功能。
白细胞五分类中正常细胞分布区域示意图如下：
当红细胞内有疟原虫存在时，因白细胞分类试剂包(PAK液)中的E-LYSE只能低渗溶解红细胞，而不能破坏红细胞内寄生的疟原虫(如滋养体、裂殖体、配子体)，残存的疟原虫个体的体积一般小于35fL，在VCD技术散点图上分布在非白细胞区域，体积(V)类同于有核红细胞的核或巨、大血小板，故颗粒堆积于非白细胞区内，但由于疟原虫的＂S＂值小于血小板颗粒，故其散点图分布在左边(淋巴细胞下方)，如上图红圈所示。
临床基本资料如下：
患者，男，28岁。自述：三天前，无明显诱因出现隔日发热，下午五点之后明显，体温可达39℃，并伴寒战、出汗；五年前有疟原虫感染史，类型未知；经抗疟治疗后无症状，似治愈。五年来无相关接触或发作史，为明确病因，于年4月23日就诊于本院感染科；首诊医师开具血常规检测及疟原虫筛查。
白细胞计数数据及其五分类散点图提示如下：
白细胞五分类散点图异常区域如红圈所示：
1、仪器检测有核红细胞(NRBC)2.1%,＂异常区域＂位置淋巴细胞区域左下方；是否为真正的有核红细胞？2、是否为巨、大血小板或血小板聚集？3、均需人工镜检确认并预览全片有无其他情况。疟原虫免疫胶体金法检测操作步骤及判读依据如下：
疟原虫免疫胶体金法检测结果如下：
1、＂C＂质控区阳性，表示检测有效;
2、＂T2＂检测区阳性提示：三日疟原虫、卵形疟原虫或间日疟原虫单独阳性或混合感染。外周血涂片如下（瑞吉氏染色）：疟原虫小滋养体疟原虫小滋养体：含有虫体的红细胞胀大，呈卵圆形、＂慧星＂样或伞状边缘；环状体粗壮，细胞质深蓝色；细胞核一个、粗大、致密、紫红色，位于边缘；薛氏点粗大明显。
疟原虫大滋养体：含有虫体的红细胞胀大，呈不规则形；虫体大，细胞质淡蓝色；细胞核一个、较小、致密、紫红色，位于边缘；棕黄色疟色素，隐约可见，分散在细胞质内，薛氏点粗大明显。
疟原虫配子体：含有虫体的红细胞胀大，呈＂慧星＂样或不规则形；虫体大，细胞质深蓝色；细胞核一个、较小、致密、紫红色，位于一端；棕黄色细杆状疟色素明显，沿边分布；薛氏点粗大明显。
▲PCR检测数据
综上所述：
1、根据疟原虫胶体金法检测结果，及外周血涂片中疟原虫各期形态特征，判断似＂卵形疟原虫＂感染，建议送CDC确诊。
2、该患者经CDC荧光PCR确诊为＂卵形疟原虫＂感染。疟原虫对红细胞的选择:
四种疟原虫寄生于红细胞的不同发育期，如间日疟原虫和卵形疟原虫主要寄生于网织红细胞，三日疟原虫多寄生于较衰老的红细胞，而恶性疟原虫可寄生于各发育期的红细胞。
疟原虫致病性
01
潜伏期
指疟原虫侵入人体至临床发作的期间；包括红外期发育、红内期发育，数个周期后，使血液内疟原虫的密度达到一定数量(阈值)所需要的时间，其长短取决于疟原虫的种、株特性，并与感染的数量、方式、机体抵抗力，是否服药等有关。其中，间日疟原虫潜伏期：短11～25天，长6～12月；恶性疟原虫潜伏期：7～27天；三日疟原虫潜伏期：18～35天；卵形疟原虫潜伏期：11～16天。02
疟疾发作
典型疟疾发作表现为周期性寒战、高热、出汗三个连续阶段。典型间日疟、卵形疟48小时发作一次；三日疟72小时发作一次；恶性疟36～48小时发作一次。
03
机制
红内期成熟裂殖体胀破红细胞后，大量的裂殖子、原虫代谢产物及红细胞碎片进入血液，其中相当一部分被单核细胞、中性粒细胞吞噬，刺激这些细胞产生内源性热原质，它和疟原虫的代谢产物共同作用于宿主下丘脑的体温调节中枢，引起发热。
随着血液内刺激物被吞噬和降解，机体通过大量出汗，体温逐渐恢复正常，机体进入发作间歇阶段。红细胞内期裂体增殖是发作的基础，因此发作具有周期性，此周期与红细胞内期裂体增殖周期一致。
典型的间日疟原虫和卵形疟原虫隔日发作1次；三日疟原虫为隔2天发作1次；恶性疟原虫隔36～48小时发作1次。若寄生的疟原虫增殖不同步时，发作间隔则无规律，如初发患者。
不同种疟原虫混合感染时或有不同批次的同种疟原虫重复感染时，发作也多不典型。疟疾发作次数主要取决于患者治疗适当与否及机体免疫力增强的速度，随着机体对疟原虫产生的免疫力逐渐增强，大量原虫被消灭，发作可自行停止。
再燃
01
概念
疟疾初发停止后，患者若无再感染，仅由于残存的少量红内期疟原虫，在一定条件下重新大量繁殖又引起的疟疾发作。02
机制
宿主抵抗力下降；特异性免疫力下降；疟原虫抗原变异。
02
输血性疟疾
由于输入带疟原虫的血液引起，输血感染潜伏期7～10天，临床症状与蚊传者等其他疟疾相似。只有红细胞内期，故治疗后无复发。
复发
01
概念
疟疾初发患者红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，经数周或年余后又出现的发作。02
机制
由于肝脏内迟发型子孢子发育产生的休眠子复苏，发育释放的裂殖子重新侵入红细胞后，进行繁殖引起的疟疾发作。不论再燃或复发，都和不同种株疟原虫的遗传特性有关。如恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发，只有再燃，而间日疟原虫和卵形疟原虫既有复发，又有再燃。
临床表现贫血:发作的次数越多，病程越长，贫血越重，尤以恶性疟为甚。
贫血原因:①疟原虫直接破坏红细胞；②脾功能亢进吞噬破坏大量正常红细胞；③骨髓造血功能受抑制；④免疫病理因素。
脾肿大、肝肿大：早期为充血，单核巨噬细胞增生，晚期纤维化。
凶险型疟疾：常发生在恶性疟高度流行区的儿童、少年以及无免疫力人群，由于延误诊断和治疗，可因血液中疟原虫数量剧增而出现凶险型症状。
特点：来势凶猛，病情险恶，病死率高。
类型：脑性型，超高热型，厥冷型，胃肠型。
机制：①受染红细胞和小血管内皮细胞粘连，导致红细胞聚集血管阻塞；受染红细胞变形能力降低，不易通过直径很小的毛细血管，导致血管阻塞；②由于微血管阻塞，引起脑缺氧，疟原虫的糖酵解产物乳酸聚集，脑细胞酸中毒，导致昏迷。
带虫免疫及免疫逃避：人类感染疟原虫后产生的免疫力，能抵抗同种疟原虫的再感染，但同时其血液内又有低水平的原虫血症，这种免疫状态称为带虫免疫。通过被动输入感染者的血清或已致敏的淋巴细胞给易感宿主，可使之对疟原虫的感染产生抵抗力，这说明机体有特异性抑制疟原虫在红细胞内发育的免疫效应。
实验诊断：1.病原学诊断厚、薄血膜染色镜检是目前最常用的方法；从受检者外周血液中检出疟原虫是确诊的最可靠依据，最好在服药以前取血检查；取外周血制作厚、薄血膜，经姬氏或瑞氏染液染色后镜检查找疟原虫，病原学染色可用瑞吉染色，若需长期保存推荐姬氏染色。
要做好该项，必须要有染色质量控制意识，可用既往阳性片同步染色，如没有阳性片，可用嗜酸性细胞高的外周血样本替代，才能避免漏诊。
薄血膜中疟原虫形态完整、典型，容易识别和鉴别虫种，但原虫密度低时，容易漏检。厚血膜由于原虫比较集中，阳性率高，但染色过程中红细胞溶解，原虫形态有所改变，虫种鉴别较困难。
因此，最好一张玻片上同时制作厚、薄两种血膜，如果在厚血膜查到原虫而鉴别有困难时，可再检查薄血膜。
2.免疫学诊断(1)循环抗体检测：常用的方法有间接荧光抗体试验、间接血凝试验和酶联免疫吸附试验等。由于抗体在患者治愈后仍能持续一段时间，且广泛存在着个体差异，因此检测抗体主要用于疟疾的流行病学调查、防治效果评估及输血对象的筛选，而在临床上仅作辅助诊断用。
(2)循环抗原检测：利用血清学方法检测疟原虫的循环抗原能更好地说明受检对象是否有活动感染。常用的方法有放射免疫试验、抑制法酶联免疫吸附试验、夹心法酶联免疫吸附试验和快速免疫色谱测试卡(ICT)等。
3.分子生物学技术PCR和核酸探针已用于疟疾的诊断，分子生物学检测技术的最突出的优点是对低原虫血症检出率较高。
防治原则
顾剑飞老师点评：
该案例中，作者详细介绍了实验步骤，强调了金标准——镜检的重要性。PCR法确证实验，支持金标准检测，结果可靠。尽管首次治疗间隔有相当的时长，可通过作者的介绍，可知其为复发病例，相关知识延伸也为今后类似判断处理思路提供了详细指导！
作者1：邢立娟，杨娜--医院检验科
作者2：郭兴--盘锦市疾病防治控制中心
来源：医院检验科，君安细胞平台
整理：夏万宝--医院
校审：顾剑飞--医院
编辑：茹进伟--医院
责编：周玉利--医院
