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中医眼中的病因三
年9月16日千聊志广的直播间
今晚继续学习中医的病因学：六淫的最后两个邪气：燥邪、热邪，以及疠气。
燥邪
燥邪的性质燥是秋季的主气，《黄帝内经》说“燥胜则干”，是古人根据人体感受总结出来的经验，干涩是自然界燥气的一个特性。
传统中医把燥邪分为两种，一是温燥；二是凉燥。初秋，因为有夏天的余热，燥邪容易和温热的邪气侵犯人体就形成温燥；深秋，靠近冬天，燥邪容易和寒邪结合侵犯人体形成凉燥。
春夏秋冬四季更替，是太阳对于地球折射带的不同而导致的一系列变化。在古人看来，秋天是阳气往里收的过程，此时，太阳从北回归线往赤道方向走，至秋分日，太阳直射赤道，太阳相对人体的阳气就有一个往下、往内的方向。阳气发散水液的作用，变成收敛人体的津液，使人体的阳气和津液往里面收，表现出来就是人体表面相对干燥，如口鼻咽干、干咳、口渴、或者皮肤干燥等一系列的症候。从人体发病的部位来看，都是肌表的部位，肺胃所管的部位，燥邪侵犯人体一般就是肺和胃比较明显。
燥邪的致病特点1、燥性干涩，易伤津液
主要表现为口干、咽干、口渴、皮肤干燥甚至皲裂（皲裂在冬天更加明显，这与寒性的收引有关），毛发干枯容易掉发，还有小便短小、大便干结等一系列的症候，这些其实就是“燥胜则干”。
2、燥易伤肺
秋天跟肺相关，都是属金。中医讲“同气相求”，则燥邪侵犯人体就容易伤肺脏，很容易影响到肺的宣发和肃降。燥邪侵犯肺脏引起的咳嗽，表现为干咳为主，因为津液少，所以痰比较粘，不容易咯出，也容易伤及血管，甚至会咯出血丝痰，出现胸痛喘逆等一些症候。
燥邪侵犯人体造成的痰，很多时候是偏少的，有些情况下也会表现为痰多，但不管多少，痰粘、不容易咯出来。另外，痰难咯出来与湿邪致病也有关系，要综合各方面的因素，来判断到底是燥还是湿造成的疾病。
燥邪的治疗思路叶天士在《临证指南医案》指出：“燥为干涩不通之疾”，这里涉及到干、涩、不通三种情况。他又说到“外感者由于天时风热过胜，或由深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先。”
所以秋燥侵犯人体时，我们很多时候会选用辛、甘之味调理，辛是有点发散的，甘是润的。具体结合实际情况选用：
温燥，用偏凉的药物；
凉燥，用偏温的药物；
燥热很盛，侵犯到肺部，不能单纯用辛凉，还要用一些比较强的清肺润燥的药物；
燥邪侵犯人体，影响到肝火，由于肝木比较旺盛而损伤到肺，中医说“木火刑金”，用的方法是清肝润肺，选用的方法和药物都要辨证施行，不能一概用清凉或甘润的药物。
热邪
热邪的性质热邪是夏季的主气，是阳气偏盛的表现，而燥邪是阳气内收的表现。在《素问·阴阳应象大论篇》提到“阳盛则热”；在讲暑邪时，我们提到“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，暑邪有比较明显的时间特点，但是热邪一年四季都存在，比如春有春温，夏有暑温，秋有温燥，冬天有冬温。传统中医所讲的温、热、火三者讲的都是温热的邪气，都是阳邪，但有所不同。一般外感的温热，表现为全身性的阳热亢盛的症状，如发烧、口渴、大汗、脉洪大之类的全身性症状；火多表现为某一脏腑的功能亢进，如心火、肝火、胃火等，并有燔灼炎上，动血或者引发肿疡的特性。
除了暑之外，其他五淫都有内生的邪气，如内风、内湿、内燥，现在也说到内火。那这个火是怎么形成的呢？
由其他邪气如风、寒、暑、湿、燥邪转化而来的，称“五气化火”；
由情志因素如喜、怒、思、忧、恐在一定条件下化火，称“五志化火”；
由病邪郁滞造成，痰、瘀郁久了也会生成一些火，与沟渠里面的垃圾堆积多了摸起来有温热的感觉一样，是一种郁热、郁火。
现在讲究养生的人多了，外面的艾灸馆也很多，很多人看到很多注重阳气的养生方法，而选择补阳气的药物来壮阳。他们的某一些观点是对的，现在很多人常生活在空调的环境很容易受寒，又经常熬夜容易伤阳气，容易导致人体的阳虚或寒邪的侵袭，适当地用一些补阳的药或艾灸的方法是对的，但经常用就不对了。《内经》有“壮火食气，少火生气”的说法，壮火是人体阳热亢盛的火，少火是人体内温煦推动的阳气，说是两种，其实是一样的，正常时是阳气，偏亢时变成壮火（比如通过艾灸，吃附子、杜仲、巴戟造成），壮火就食气了，会造成人体阳气的损伤。
道教有个比较出名的人物叫吕洞宾，他还有个名字叫“纯阳”，纯阳是不是把人修到全是阳气，没有一点阴呢？中医不是这样的，中医讲的阴阳离决人就会死掉，所谓的纯阳是把人的元神炼得很纯粹，而不是将人的阳气不断地补充到极致。中国文化的传统都会强调一些不太极端的东西，如汉朝的未央宫，曾国藩的书房叫求阙斋，都不是追求极点的，如果追求到极致往往是错的。
热邪的致病特点
1、热易化火上炎
热、火，都是往上升的，观察火焰会发现，外焰温度最高，而内焰温度低。火的力量是往上冲的，所以临床上，除了全身热的表现，比如发烧、怕热、心烦口渴，出很多汗等，还表现为人体的上部症状较为明显，比如面红目赤，口舌生疮，牙龈肿痛之类。皮肤科看病，辩头面部的皮疹，是风火造成的，尤其是火造成的；（下部的病变一般是湿造成的。）
火的易相，在《内经˙病机十九条》提到“诸逆冲上，皆属于火”，往上冲的、逆上去的变化的都是火邪的变化。平时我们也可以感受到，有时候咳嗽是有一股气往上冲的，是气顶上来导致咳嗽的，也是一种火，是实火还是虚火就需要辩证来看。
2、容易伤津耗气
暑邪和热邪的特点都是往外散，热邪迫津外泻，所以容易出现大汗淋漓、口干口渴之类的症候。在《内经》里面我们提到的“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”，其实就是这个道理。
火热比较厉害的时候会使人体的元气受伤，人体一般的正气可以温养少火、温养人体正常所需的阳气，而壮火除了直接消耗正常的阳气，还有散掉人体的阳气的坏处，使人大汗淋漓，气随汗而泻，所以壮火散气。但是假如不是壮火而是普通的少火，则少火生气。一般阳气是比较温养而不是过亢，亢龙有悔就是这样子。假如出现壮火的时候，除了发烧出汗，人体很容易表现神疲乏力、少气懒言的症状。
3、热盛可生风动血
热极生风：热邪容易耗伤人体的阴血，比较明显的表现为肝的失养，出现四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、两只眼睛往上吊着（中医说是两目上视），这些高热抽搐的表现中医叫热极生风，对于这种情况有一种药是比较好用的，叫羚羊角。医院有很多羚羊角滴丸或羚羊角粉，很多医生实际上有些滥用，有一点点发烧就用上去，这种做法其实不太好。假如病人有过高热惊厥的病史，发烧时需要小心一些，在早期可以用，如果没有这种病史，发烧时神志变化不是太明显，也没有烦躁不安如乱打人乱骂人的表现，最好不用，太早用的话会压抑肝的升发功能，并不适宜乱用，其实所有的药都不适宜乱用。
动血：热邪容易侵犯到人体的血分，迫血妄行，出现出血病症，如衄血、吐血、便血、尿血和皮肤的皮下出血（中医称发斑）等。叶天士在《湿热论》里面提到“入血就恐耗血‘动’血，直须凉血散血”，这个情况就需要用清热凉血的药物来对治。
4、热邪夹毒，易致肿疡
一般来说，热邪有时会侵犯人体的局部，发生疮疡的病症。热邪明显的疮疡表现为局部的红肿热毒，看上去就是红得比较明显，摸上去有热的感觉，或者病人自己有热的感觉。红肿程度要根据临床的经验来观察，假如看上去是比较淡红色的还不算热邪侵犯，红肿热痛的表现也很容易化脓，但是颜色比较淡的疮疡不容易化脓。
热邪的治疗思路对于热邪引发的疾病，有好几类清热的方法。在中药书里，有几大类的药物，根据不同情况选用不同的药物。
清热泻火药，代表药为石膏、知母；
清热凉血药，代表药为生地、玄参、赤芍，用于动血的病人，侵犯了血分，舌质为深红色；
清热燥湿药，如黄芩、黄连、黄柏，既有热又有湿的时候用，这时舌苔多有增厚的表现；
清热泻火药用于普通发烧病人，舌苔很多时候偏薄。
我们花了两堂多课的时间学了六淫这六种邪气，中医讲究审证求因，掌握六种邪气的致病特点，根据证候特点来推测病因，根据致病特点来逆推诊断。后面提到的疠气、七情、痰饮、瘀血之类的病因，虽然也有各自的特征，但从根本上看，六淫的几个特征是我们首先要把握好的，把握好了之后再判断其他东西就很容易了。
疠气
疠气是什么？疠气是指具有强烈传染性的疾病，又称疫气，疫毒，戾气，乖戾之气、异气、天行等。
现代医学比较常见的一些传染病，比如手足口病、腮腺炎，有明显的、强烈的传染性的疾病都可以称为疠气。手足口病、腮腺炎现在都是很容易治疗的疾病，但是，过去也有很多严重的传染病造成很多人死亡。张仲景在《伤寒论》序中提到：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他提到的“建安纪年以来，犹未十稔”，就是建安元年到建安十年，他家死了三分之二的人，伤寒的就十居其七，有一半的人死于伤寒，十年之内有一半的人死于伤寒，看起来很可怕的传染病。
跟张仲景同一时代的，建安二十二年，在中国的北方地区出现大规模的瘟疫，对当时的文学史造成很大的影响，当时很出名的建安七子，就有五个死于瘟疫。曹植的《说疫气》提到“建安二十二年，疠气流行，家家有位尸之痛，室室有号泣之哀。”后世有很多评论家说他有点夸张，其实不单他当时有这样的情况，有历史记载的，比如欧洲的黑死病（鼠疫）过后，只剩下三分之一的人口。
鼠疫于清朝末年在广东地区流行，伤寒派也有一些医家参与治疗，有兴趣的可以找相关的资料图片具体了解。据易巨荪先生《集思医案》中记载，广州的鼠疫发生在年（甲午年），起于二月，终于六月。而实际上，当时鼠疫并没有完全终止，而是一直持续到二十世纪五十年代，直至解放之后才完全终止。根据描述，当时死的人十万有几，小小的一个广州城就死了这么多人，当时中医用的方法是根据《金匮要略》里面阴阳毒的理论，选用升麻鳖甲汤，用大剂的升麻，做成散剂，到处发放煮水喝，类似凉茶，比较大的瘟疫就终止了。
疠气发生、流行的相关因素1、气候因素
气候的反常如久旱、洪涝灾害、酷热等，容易造成人体的瘟疫的流行。
2、环境饮食与卫生
很多流行病跟环境因素有关。如血吸虫病、钩虫病，血吸虫本身就附着在钉螺里面在湖泊里面生长，假如人到湖里游泳，碰到这些血吸虫就会得病；还有经疫水传播的疾病，比如钩端螺旋体病，人体碰到有这种病菌的水就会得病；还有疟疾、登革热、尸虫病等，要经常注意我们周围的环境有没有存留的积水，容不容易滋生蚊子。还要留意去的地方有没有血吸虫病流行，虽然以前说血吸虫病消失了，但现在还是发现一些散在的病例，去一些疫区旅游时，要小心防范。
另外还有一些疾病是通过呼吸道、食道传染的，如麻疹、流行性腮腺炎、流感、流行性脑膜炎等，这些病可以通过注意个人的卫生习惯预防，少去公众场合，常洗手，一般可达到预防的效果。
3、隔离因素
这个因素是很重要的，假如某一个小孩得了手足口病，其他小孩和他一起玩就容易造成传染，就要注意将得病的小孩隔离开，暂时不上学。
对隔离的措施中医也有不同的看法，比如水痘，我自己的感受就是，假如在年纪比较小的时候得这个病，发作起来症状比较轻；假如到七八岁或十几岁才得水痘，或者到成年后才得这个病叫带状疱疹，症状就有可能比较严重。针对这种情况，很多人就将得病的小孩与健康的小孩混杂在一起，通过预先得病，得到免疫，长大后就不会再得这种病，这个做法也是可以考虑的。
小学一年级我得了一次麻疹，当时我父亲故意让我弟弟和我玩，导致弟弟也得了麻疹。但他的病情就很轻，我的就很严重，眼睛的分泌物蒙住了我的眼睛，大概“瞎”了一个星期才好。水痘也是一样的，小时候得水痘可能轻微有点痒；七八岁得水痘可能会痒得很厉害整晚睡不了觉；年纪大的时候得带状疱疹会痛得整天坐立不安；假如到六七十岁才得带状疱疹，有可能病程三周好了，但病毒对神经的损伤有可能造成几个月甚至几年神经都在疼。所以预防隔离的这个措施，对于比较容易控制的病，可能不一定要进行。但是对于比较严重的病，比如痢疾、霍乱、鼠疫就一定要小心一点。
4、社会因素
战乱、灾荒都很容易造成瘟疫的流行，上述提到的建安的瘟疫与战乱有关；欧洲那场很严重的黑死病也与战乱有关，当时成吉思汗和欧洲在打仗，到底疫情是从哪带过去或带过来也没搞清楚。金元时期发生的鼠疫，中医的疗效很明显，当时金元四大家的李杲（即是李东垣）使用补气清阴火的方法处理鼠疫，疗效不错。
疠气的致病因素传染性强，容易流行：流行时传染得很快，病发期间甚至整个班整个学校都要放假。
发病急骤，病情严重：关于鼠疫，欧洲一些记载显示，有的人出去买东西时还是正常的，但突然就发病，很快就流血（出血），然后就不行了；清朝一些记载显示，有的人去送葬，回来就发病了，早上发病晚上就死掉了，或者晚上发病早上就死掉了。
一气一病，症状相似：疠气表现的症状很多是相似的，就像刚提到的广州鼠疫，比较明显都可以看到淋巴结的发炎，所以又称为核疫。很多时候中医治疗疫症，也是根据一气一病症状相似这一特征来对治，比如鼠疫跟阴阳毒的病的症候相似，就用阴阳毒的主方“升麻鳖甲汤”来治疗。
对于疠气的治疗，很多判断、辩证、选方用药都是从六淫致病的特点来进行的，所以六淫致病的特点是最重要的。病因学说，到此暂告一个段落，后面还会讲七情内伤致病、饮食劳倦之类的致病特点，这些会涉及到中医的藏象学说、气血津液学说，所以我打算将病因学说后面的部分，在讲完藏象学说、气血津液学说，等大家有一定基础后，再开始讲。
