恶性疟原虫一例误诊的教训分析

[导读]每一个人都可能有失败的教训，如何在失败中取得教训和经验，可以成为一笔财富，有时候可以终身受益，笔者就有这样的经历。我发出了一张报告为疟原虫检查(一)，临床医生就找到我说：“老曹呀!这个患者临床太可能是疟原虫感染了，体征、发病都像，你是不是将血涂片再查一查?”，我他的话后，仔细想一想说“好!我马上复查一下”。我立刻将原来的血涂片，重新复染了一下，果然在显微镜下检出疟原虫，报告医生，承认我的失误并致歉。我为什么失误?什么原因导致了教训呢?就是因为血片瑞-姬染色的时间太短，着色的深度不够，因而疟原虫环状体不容易检出。这是重要教训我牢记一辈子，每每的告诫自己以及学生。

病历摘要

患者男，28岁，病例号：，籍贯：河南，年始在尼日利亚居住半年。年曾经患恶性疟，输奎宁痊愈。年4月22日归国。

患者年5月1日无明显诱因，出现恶寒、寒战，体温42.0℃，并伴有轻微咳嗽，无咳痰，在本地五院就诊，诊断“急性化脓性扁桃体炎”，输莫西沙星5d，体温正常出院。5月23日又出现出现发热，体温40℃，医院就诊，行骨髓穿刺，涂片中未发现异常;培养检出“木棉糖葡萄球菌”，诊断：“败血症”，依据药敏结果静脉滴入万古霉素、莫西沙星治疗，应用5d后体温正常。

从5月28日-6月8日10天内隔日发热一次，血涂片未见疟原虫，仍然考虑间日虐，依疟疾进行治疗。6月8日开始服用奎宁，6月10日体温正常出院。6月18、19日再次出现发热，体温39.7℃左右，即刻至当地二附院就诊，诊断“不除外败血症、中毒性心肌炎”，给予夫西地酸钠、依替沙星抗炎点滴治疗，6月20日体温正常，继续抗炎治疗，至7月6日体温一直正常，计划出院。但在7月7日又出现高热，于7月15医院进行治疗。间断发热2.5月以“发热待查;疟疾?入院”。

既往史：自发病以来有轻微咳嗽，无咳血、未见皮疹及关节疼痛。无明显消瘦和腹泻。否认外伤史、糖尿病、高血压、肝炎、结核、输血和冶游史。

体检：患者神智清楚，自动体位，心率/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)，呼吸16/min，面部潮红，咽红、双侧扁桃体Ⅱ肿大，心、肺、腹未见异常，。

辅助检查：胸部CT：未见异常，B超：肝增厚。X线：双下肺支气管炎。

血液学检查：WBC(2~3.9)×10^9/L，N68/+-，ACT47-86mm/L

细菌学检查：血需氧与厌氧菌培养，72小时均无菌生长。

病原学检查：-7-15血涂片疟原虫检查：阴性(复检该片有恶性疟环状体);-7-16血涂片疟原虫检查：阴性(复检该片有恶性疟环状体);-7-17血涂片疟原虫检查：阳性(环状体、配子体);-7-22会诊复检血涂片全部查到恶性疟原虫环状体;滋养体、雌、雄配子体。

笔者亲力亲为全部复检与会诊，为了便于阅片，将血涂片标本，制作放大，介绍。漏检的关键是快速染色的时间短。下面将快速与复染血涂片1-8附下。

　　图1血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体(+0.5陪)阳性

　　图2血片快速染色报告(—);复检恶性疟原虫环状体(+0.5陪)

　　图-17-15血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体淡染(+0.5陪)

　　图-17-16血片快速染色(—);复检恶性疟原虫环状体浆淡染(+0.5陪)

　　图-7-17血片瑞-姬染色，恶性疟原虫滋养体(+0.5陪)

　　图-7-17血片瑞-姬染色，恶性疟原虫双核淡染环状体(+0.5陪)

　　图-7-17血片瑞-姬染色，恶性疟原虫雌配子体(+0.5陪)

　　图-7-17血片瑞-姬染色恶性疟原虫雄配子体(+0.5陪)

治疗情况：曾多次给予抗生素及一次抗疟疾治疗，结合目前患者情况，於7月16日给予双氢青蒿素哌喹片、蒿甲谜等抗疟疾治疗。并加可乐必妥抗感染治疗。

7月17日血涂片两次查找疟原虫均为(—);根据病情考虑目前疟疾的可能性大，继续进一步查找疟原虫。停用抗生素，服增效联磺片，增强抗疟疾疗效。

7月18日血涂片复查均查到疟原虫，确定为恶性疟原虫，明确诊断。

7月20日4天患者体温正常，无其他不适，复查电解质、肝功能、肾功能正常。停止输液治疗，继续口服?氯喹3?3、/d，肌注嵩甲醚80mg/1/d。

7月21日患者体温35.6℃，无不适，仍然进行抗疟疾治疗。

7月23日体温一直正常，无不良主诉。复查血涂片查找疟原虫为阴性，患者要求出院，服用伯氨奎宁4天，巩固治疗，出院。

讨论

按照我国传染病防治法规定属于乙类传染病，也是国境口岸卫生检疫机关监测的重点传染病之一。寄生于人体的疟原虫共四种，即间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫。我国发现的恶性疟原虫感染病例，常常是劳务归国人员[1,2,3]，由于我国人员到非洲等国家从事劳务，属于缺乏疟原虫免疫力或免疫力低下的易感人群，当有蚊虫感染机会时，即容易感染疟原虫。所以有国外逗留史，有发热症状，就应该考虑疟原虫感染。本例不另外，2.5月前开始发热，又有疟疾治疗史，理所应当从疟疾开始寻找病因，遗憾的是在本院4次血涂片都没有查到疟原虫，其结果与临床体征不相符，第5次检测到后，采取会诊复检才确定诊断为恶性疟原虫感染，检出环状体、滋养体和雌、雄配子体，再复检以前所有血涂片均发现有恶性疟原虫，说明当时检验漏诊。

回顾患者在本地一、二、三医院就诊和入院治疗，都没有检出疟原虫，更没有得到满意的诊断与治疗，实际是延误了病情，耽误了治疗，给病人造成精神和经济损失。追其原因归根结底是诊断水平，对疟原虫的检查与鉴别问题，检验人员形态学的基本功不够。当前，医院检验科临床实践中普遍存在着一些不可忽视的问题，完全依靠自动化仪器，而忽略了经典的人工显微镜在形态学检测中的作用，由此导致错误的报告结果，有的贻误诊断甚至发生医疗事故，造成不良后果[4，11]。现代化技术不能完全替代经典的形态学检验这一传统技术!与会专家呼吁，检验技术人员要克服单纯重视现代化仪器，轻视形态学检验的倾向[5]。

本例恰恰说明忽视形态学造成的不良后果，可喜的是临床医生的坚持，及时进行会诊、复查，取得了满意的结果，检验人员吸取教训，得到提高。总结教训是为了更好的提高。临床实验室使用的快速染色法，这种染色法操作迅速，但染色质量差，不适合鉴别细胞结构[6]。更不适用血内寄生虫的染色，尤其不是宜疟原虫的染色，这类染色方法对疟原虫胞浆染色浅淡，如图1、2，就是因为染色太浅，镜检时很容易漏掉，造成误诊。我们坚持检查疟原虫一定采用自己配制的瑞-姬染色染色液，疟原虫以姬氏染色为佳[7]。可以避免错误。染色方法也非常重要，不要使染料渣滓沉淀于涂片上，影响观察。

掌握疟原虫的形态鉴别是检验人员的基本功，更不是一蹴而就，需要多看，多练习，不仅应该掌握四种疟原虫的正常形态，还应该熟悉疟原虫的异常状态，特别是已经治疗过的病人，更要掌握疟原虫变异特点，耐心、仔细在显微镜下观察更是不可缺少的基本功，而当前检验人员就是缺乏这样的基本素质。辽宁出入境检疫局医学媒介生物监测和检测重点实验室，对一例患者采用薄血膜和厚血膜涂片染色法，对患者血样进行了疟原虫检测。由于患者曾反复进行抗疟治疗，血液中原虫密度很低，给检测工作带来一定的难度。但经过检验人员3天的艰苦努力，终于在第13张血涂片上发现间日疟原虫环状体，在第22张血涂片上发现三日疟原虫裂殖体，在第57张血涂片上发现恶性疟原虫配子体。辽宁口岸共发现13例归国人员感染疟原虫病例，大部分患者来自非洲疟疾疫区，少部分来自东南亚疟疾疫区[8]。学会“围着患者转”、动态、多方位、全面的工作模式[11]。

多涂片反复检查是避免漏诊的有效方法。血液中疟原虫数量不多时,往往需较长时间的仔细检查才能见到。所以有些原虫专家认为,血片疟原虫至少检查10min以上才可报告“阴性”。本例经治疗后,疟原虫数量不多时,镜检半小时才能发现[9]。湘雅医学院寄生虫学教研室，在3例巴基斯坦务工返回发热病人，前后采取张血片，找到间日疟原虫和恶性疟原虫，明确诊断[10]。

丛玉隆根据[11]ISO认可现场评审引发的到细胞形态学检验问题的思考一文，总结了21医院检验科的评审，语重心长的提出了形态学存在的问题和改进的办法，笔者认为应该引起各级领导和检验界的重视，尤其是年青的科主任，从事形态学的检验者的比例不超过10%[11]，难怪形态学出现如此的现状，令人担忧。教训也是财富，记忆深刻，记述在此，警醒后人。

参考文献略

来源：“曹兴午细胞学”







































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