伤寒论证候分类纲目寒风郁阳正邪相争

1．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒……面色反有热色者，未欲解也，不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方：

桂枝一两十六铢（去皮）芍药生姜（切）甘草（炙）麻黄（去节）各一两大枣四枚（擘）杏仁二十四个（汤浸，去皮尖及双仁者）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓。温服六合。（23）

2．服桂枝汤……若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方：

桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢麻黄十六铢（去节）生姜一两六铢（切）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两二铢（炙）大枣五枚（擘）

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。（25）

3．脉浮数者，法当汗出愈……（49）

1．第25条的“日再发”，指一天发作两次。

2．第23条的“如疟状”与第25条“形如疟”，是指发热恶寒同时出现同时消失、呈阵发性，非疟疾之发热与恶寒交替出现。

发热恶寒，时作时止，一日发作二次或数次而不定时；无汗，或服药发汗而不彻；面红，身痒，不呕，大小便正常；舌质淡红，苔薄白，脉浮。

本证的病因病机寒风郁阳，正邪相争，势均力敌。

寒风郁遏卫阳，正邪相争，本当恶寒发热；今恶寒发热时作时止，如疟之发作（即第23、25条所谓“如疟状”、“形如疟”，“一日二三度发”、“日再发”之类），提示卫阳与表寒相争而时有进退；加之其症又现无汗、面赤（面色反有热色）、身痒，又提示本证很难顺利地自解，因面赤、身痒，是阳气怫郁在表，寒风欲透而不得透之现象（郁阳上冲则面赤，汗郁皮下、风寒不得外泄则痒）。故本证病机，是寒风郁阳，正邪相争于表，治宜从速因势利导，发表宣郁，使体表之风寒得以宣散，郁闭于体表之卫阳得以宣通，由此邪去正安，邪正相争之势亦自然得息，其病则愈。

1.本证表现为发热恶寒阵作“如疟状”，因此有必要与疟疾鉴别。其主要鉴别点有以下几点：

（1）伤寒病属外感风寒致病，患者多有明显的感受风寒史；疟病为感受时疫之气所致，患者多无感受风寒史。

（2）疟病多为邪犯少阳，其症多有往来寒热，即恶寒与发热二症交替出现；而本证恶寒发热同作，其一日数次阵发寒热，属寒热同作同止，此后又同作，复同止。故二者不同。

（3）疟病多数热发有定时；本证寒热发无定时。

（4）疟病不少先寒后热，继而汗出热退，然过一二日又作；本证汗出透彻热退之后，若不复感风寒，即不再发病。

（5）疟病脉多弦；本证脉浮。

2.太阳风寒闭表证与本证，均有风寒郁遏卫阳、卫阳奋起与风寒相争的机理存在；若卫阳被郁过久或过甚，甚至卫阳奋起过亢、阳复太过，又反可化热，进而形成表寒闭热证（下一节变证的第一个证候即为“表寒闭热”证）；加之本证与表寒闭热证（例如“大青龙汤”证）均属太阳表证，其现症均有脉浮、恶寒、发热、无汗（常为“不能得小汗出”），甚至二者均可出现“面红赤”。然本证的病因病机仅为风寒郁阳，并无内热，其面赤身痒，乃属阳气怫郁欲发越而不得之故。治疗仍须辛温助阳（故须用桂枝汤辛甘温助表阳）散寒（又须同时用麻黄汤发散表寒），而不能用寒凉之品（如石膏、芩、连）压抑和克伐阳气，这就与大青龙汤必须加生石膏以清邪热有本质区别。因此，必须将本证与表寒闭热的大青龙汤证进行鉴别。鉴别要点如下：

（1）表寒闭热证因有热邪内扰，一般均会出现心烦一症，尤其是表寒闭热的重证大青龙汤证，其心烦甚至使患者明显烦躁不安；而本证属表寒郁阳，并无热邪内扰，故无心烦一症，仅有部分患者在阳欲胜寒、汗欲出的短暂时间内，乍觉体表烦热欲去衣被而已。

（2）正因本证无热邪，所以不会出现表寒闭热证因热所致的诸如咽痛、口干渴、小便黄、苔黄等症状。

（3）若症现发热恶寒，日二三度发如疟状，然脉微而恶寒较重（寒多热少）者（参考23条），则属少阴太阳俱虚，不属“寒风郁阳、正邪相争”的实证，不能采用麻桂合方的发散之剂，而当用桂加附子汤主之。

1.治法：助卫达表，小发其汗。

2.方药：

（1）已经发汗者，用桂枝二麻黄一汤：

桂枝3-9g白芍3-9g生姜3-6g炙甘草3g麻黄0.6-1g大枣5g杏仁5g

每日一剂，以水适量，日煎服二次。

（2）未曾发汗者，用桂枝麻黄各半汤：

桂枝3-6g白芍3-6g生姜3-6g炙甘草3g麻黄3-5g大枣4g杏仁6g

每日一剂，以水适量，日煎服二次。

按：桂麻各半汤与桂二麻一汤，形式上好象是麻黄汤与桂枝汤的合方而力量更大，其实均属轻剂，走表更捷，良以邪虽不盛，解之却应从速，势使然也。两方所不同者，桂二麻一汤属已用汗法之后，故麻黄更轻，而桂芍则较重耳。

3.宜忌：

（1）药后静卧取汗，避风。

（2）禁冰敷、冷敷、酒精擦浴等物理降温疗法，以免闭遏或损伤卫阳，更助寒郁表。

（3）禁下。正如44条所说：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……”

（4）忌苦寒清热。理同麻黄汤禁忌。

本证若不经上述治疗，可有以下转归：发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，若脉微缓者，是正胜邪却，为欲愈也。此时，亦可用桂枝汤小和之。

李某某，女，35岁，年4月5日初诊。（伍炳彩治验案）

患者怕冷一周余，伴身痒，但色不甚红，面色红赤，口不渴，曾用中药疗效不显，又用西药抗过敏无效。乃来求治。来诊时仍见身痒，面红，口不渴，纳可，大便日一次，小便清，月经正常，苔薄白，舌淡，脉浮。用桂麻各半汤。

桂枝6g麻黄5g白芍10g生姜3片炙甘草6g大枣5枚杏仁10g

服1剂，诸症均减，服完2剂，诸症消失。

1.本篇在原书中是作为篇的，之所以如此处理，是因姚老讲课稿中原无此篇，此篇文字乃属根据姚老《伤寒论症状鉴别诊断学（条文类录）》中的相关内容整理而成；篇中的理论阐述，亦属整理者参照姚老平时的讲课、论文及论著草稿中的见解汇辑而成。故将本篇作为篇，供同道参考。

2.关于“桂枝二麻黄一汤”、“桂枝麻黄各半汤”药物用量，以及中药用量的问题，姚老在《伤寒论串解（草稿）》“23条重点申述”中有一段话：“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤之用量，宋林亿虽用算法校订（见《宋本伤寒论》），其算法标准并不统一，算法结果与各味用量亦不相符；据桂枝二越婢一汤方注‘本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升，今合为一方桂枝二越婢一’。可见仲景所用皆古方，其用量并非亲手用统一标准订定；后世记载方药多不定量，又可见中医药量并非“标准量”，而为各医临证随证按习用量斟酌。因此，总意对三方用量，可遵庞安时意大致定为“各半者，两方各取一半；二一者，两方各取二份与一份”之法。事实如何？待定”。我们载录姚老原话，除了如实交代姚老对桂麻合方药味用量的原意以外，尚有两个目的：第一﹒通过此段文字，我们可以窥见姚老严谨治学之一斑；第二﹒对照现代医学严格规范药物用量，我们固然能发现规范中药用量（包括单味药、复方各药的定量、甚至包括将来中药中成药有效成份的标准含量的标定等）有大量的工作要做；但从大量的临床事实来看，患者病变的程度、对药物的耐受度、体质偏向、以及病情变化对药品配伍用量的要求不同等等，不同患者之间的差异却是绝对存在的，有的差异还很大。那么，中医对药量掌控的传统做法，是否有其合理和科学的一面呢？

姚荷生原撰整理：伍炳彩1邓必隆2姚梅龄1

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