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中医的生死问题
昨天，中国中医研究院终身研究员兼首席研究员、青蒿素研究开发中心主任屠呦呦获得了年诺贝尔奖生理学或医学奖。上世纪70年代初，年轻的研究者屠呦呦在发现抗疟新药青蒿素的过程中起了关键作用。而今天81岁的屠呦呦获奖，又使中西医的争论成为焦点。
年9月23日，国际医学大奖——美国拉斯克奖将其年临床研究奖授予中国中医科学院终身研究员屠呦呦，以表彰她“发现了青蒿素——一种治疗疟疾的药物，在全球特别是发展中国家挽救了数百万人的生命”。
“中医为体、西医为用”及遗留问题
中医与现代医疗行政制度的冲突作为西医反对中医的依据之一在年便初露端倪。建国初期，西医人数仍然不多，“中医为体、西医为用”的方针解决了实际问题，却使中西医间的矛盾变得更为尖锐。
在防疫上，中医看起来是无能为力的。传染病来了，西医要隔离，要动员所有的社会力量，把病人活动限制在一个区域里面，中医则显得很无助。“50年代，在物质条件和自然条件都很恶劣的时候，整个卫生系统最如临大敌的就是如何控制传染疾病蔓延。当时‘肠伤寒’、‘肺炎’、‘流感’和‘肺结核’在各地纷纷出现。”上海中医药大学教授何裕民说。
而迅速发展投资巨大的西医，不仅在当时的财政能力上完全不允许，更重要的是，对现有建立在中医体系基础上医疗资源的改造不可能在一两年内完成。研究者郝中先说，当时整个国家的西医才不过数千位，而且基本集中在大城市，20世纪30年代末由朱席儒、赖斗岩两位医师统计的全国西医的数字最有权威性，也是医史研究中被普遍征引的依据，两人统计的人数是人。三四十年代卫生部门官员薛笃弼也承认：“现在全国约有个县。有西医地方尚不能占十分之一二，其他十之八九的县，率皆接受中医药支配。”
当时的湖南教育会在给全国教育会的提案分析说：“我国人众，改用西医约须40万人，至少非20万不可，现国势如此贫蹙，一时有何能力设多数西医学校造此40万或20万医员，恐20年亦办不到。”假如“专重西医者，非有10万人不足供全国之用，然至速亦需20年后方养成，其数万万元培植费按现国情实难筹措”。事实上，这一估计也过于乐观，历史证明，此后25年里，全国培养的西医总数也不超过3万。同一时期，伍连德博士在对比中日两国医生与人口之比时曾感慨地说:“中国有四万万人口，但只有一万个医生。目前的文明国最适当是一千人中有一位医生，日本五千五百万人口，有六万个医生，如依上例，中国差不多该要四十万医生，实际上不过有四十分之一耳。”且“中国医生八人中只有一人是西医”。
到年，这一局面基本维持不变。对政府而言，最现实的策略是就现有系统进行改造——一种类似“中医为体、西医为用”的方针。50万中医大部分散布在中国农村，基于这个资源基础，通过强有力的社会动员渠道，把中国传统的中医治疗方式和西医的这样一种防疫行为结合起来，使防疫体系变成一个农村基层社会组织里面的一个组成部分。
研究这一问题的杨念群说:“新中国成立后，政府就不断地在农村组织各种医疗队，通过国家的社会动员来克服这样一种农村缺医少药和防疫行为个体化的局面，靠这种短暂的大规模巡回医疗来解决这样一种基本的缺医少药的不平衡状态。”
在此背景下，医院校以培养中医为初衷，但实际上已经是中西医混合的教学，是用西医的教育模式快速培养中医人才，输送到农村和基层。研究者方明东说，年，时任江苏省卫生厅厅长，在创办中医师资进修学校上颇有经验的老中医吕炳奎调任卫生部中医司司长，中医司随后开展了西医学习中医的工作，简称“西学中”。吕炳奎牵头起草了卫生部的“西学中”报告，让南京方面编写了《中医学概论》，推向全国使用，并在很短时间内又在全国办了上10所中医学院。
“年，由于三年自然灾害，国家经济困难，对各行业进行了精简，教育系统也同样面临40%的精简。根据精简精神，卫生部教育司提出，全国23所中医学院只留5所，即南京、北京、上海、成都、广州。但最后在多方努力和讨论下，中医学院几乎全部保留下来，只是河南洛阳正骨学院和中医学院因省里坚持下马，实际保留下来21所。”方明东说。
60年代到80年代国家在卫生防疫领域的成就足以证明这一方针的行之有效。袁钟说，但危机也隐藏其中。中国成为现代医疗体制国家里唯一一个两种传统迥异的医学“同唱主角，争唱主角”的国家。
那些60年代到城里医学院经过培训的赤脚医生实际上已经在实践中不完全采用中医手段，而是中西结合的治疗方法，他们在成为农村防疫体制一部分的过程中，也传播了西医知识；“中医为体，西医为用”造成的“体用分离”，使西医实用性的一面深入人心，同时现代医学制度得以根本性成立，在这一制度下形成的卫生管理体系，必然以西医为主导，这造成了“少数人领导多数人”，这一状况尽管很快得以扭转，西医成了医疗队伍的主体，但被边缘化的中医和主流化的西医分歧，或者说，中医和现代医疗制度的矛盾不仅没有消失反而随之加深，也给难了的“中西医之争”不断埋下伏笔。
屠呦呦
中医药现代化悖论
二者最尖锐的一个冲突可能始终围绕着医药行业扩大化生产下“药品安全”这个最重要的主题。
以用药安全为目的的“医药管理分家”是现代医疗制度的核心之一，药物是由药物研究机构控制监制。医药分家后，中医不能独自配制中药制剂，要配制剂必须申请，将组方上报药监局审批。方明东说，而中医自古传承至今的配药制剂行为，是医药不分家的。中医将有效的药方配制出一种有针对性的普遍可用的通方药剂，以方便同类患者，因此，中医自古以来都是以医管药，即“用药如用兵”，药物的用法完全是由医生控制监制的。一名合格的中医师，必然会临床亲自制药，必然能辨别药的好坏优劣，甚至能亲自采药制药，许多成方名药都是中医师临床实践的总结。“很多老中医抱怨，限制中医独立制剂，束缚了他们的手脚。”
另外一些中医认为，现代中医教育已完全复制西医模板，完全破坏了古老的中医师徒传承方式。著名的老中医吉良晨就是这个观点的代表者。他说，他自己学成前拜了4个老师。师带徒也要按部就班地进行，分为佐诊、半放手、放手三个阶段，老师要循循善诱，师徒间要互相“问难”，师傅问学生、学生问老师，从而教学相长。刚开始学生只是在旁边看，是见习阶段，“佐诊”;然后开始帮师傅抄方，这时已有一定临床经验，能掌握常用中药的药性、用法;在经过这个极为严苛的阶段之后，老师可以根据情况放手让学生单独诊病，“而现代教育是工业化的批量生产，根本没法产生真正称职的中医”。
教育方式争论背后的真正挡板同样是“医药安全”。现代教育体系是和《执业医师法》相联系的——为了保证行医资格，必须有4年以上医学院校学历者，才能参加执业医师资格考试。考试内容近2/5是西医知识。而民间大量的中医无此学历，不懂西医，不懂外语，虽然医术高明，也拿不到行医资格，行医即属非法，中医的医疗事故也要由西医来鉴定。相应的规定包括抬高中医师开设门诊部的资格，全国已停止批准新设置个人门诊部，旧有门诊必须大于平方米，这对民间中医的注册资本要求不低。方明东说:“一些中医认为，本身被西医压迫的生存空间已经很小。中医想发展，但已经完全无法从西医主导的市场分享收益。”
更彻底推进中医现代化也许有助于解决，这些既是现实矛盾又是历史遗留问题的“中西医之争”。至少决策者在提出“中医现代化”的时候是为了给困境中的中医寻找出路。日本的“汉方”和韩国的“韩药”是一个参照系，这二者用打入国际市场的药材获得了巨大的收益，“很多人，包括中医界内部的人，都认同巨大的国际市场可能会解决中医药的内需不足，为中医赢得市场和资金。”方明东说。
年，科技部中国科学信息研究所教授徐绍颖归国后，向科技部申请了“促进中药出口创汇的战略与政策研究”的课题，这个课题拉开了中药现代化的一个序幕。4年后，在原国家科委社会发展司司长甘师俊、国家中医药管理局副局长李振吉等人的领导下，进行了中药现代化发展战略研究。随后，中国新药研究与开发协调领导小组提出中药现代化科技产业行动计划，得到了国家批准。
课题组负责人之一、中国科技信息研究所研究员贾谦说，在该研究中，强调了要搞清楚中药的药效物质基础，提取有效成分，争取两三种现代化中成药进入国际主流医药市场，同时提出了中药的标准，“并提出了敲开美国食品药品管理局(FDA)大门之类的口号”。
这个想法很鼓舞人心，中药颗粒饮片的推广是这一政策最直接的产物。中国药材集团公司经理韩培还记得年在南京召开的中药现代化国际会议——从事中药的人都来了，“抓质量、抓剂型改革，讨论中药现代化的发展方向”。根据课题要求，课题组提出了几个重点中药品种的现代化，威麦宁、复方丹参滴丸、银杏灵等入选。韩培即为威麦宁的负责人。此前，复方丹参滴丸已经成功敲开了美国FDA的大门———通过美国FDA的新药临床研究审评。
这种让中药适应西药标准打开市场的办法，简单说，就是将“中药”变为“植物药”。二者的区别就在于:中药是中医大夫按照中医理论、根据八纲辨证所使用的药;而植物药是根据美国FDA《植物药产品行业产品指南》中规定，“包括植物类、藻类、肉眼可见的覃类以及它们的混合物”。但问题也随之而来——以现代药理学研究结论作为中药选方依据，扩大生产，可能会导致中药制剂临床使用混乱，安全问题反而随之而来。方明东说，例如，日本厚生省曾对小柴胡汤改善肝功能障碍的功效予以认可，并将该方作为肝病用药正式收入国家药典，以致造成全日本上万肝病患者同服这一处方的“盛况”，但两年以后，日本就出现了88例慢性肝炎患者因小柴胡汤副作用，而导致间质性肝炎、10例死亡的情况。此事件后，小柴胡汤销售额下降了1/3，还遭遇了从医疗保险中开除的危险。
另一方面，以西药为管理标准的方式，迅速在种植户、饮片厂、中成药厂引起反弹。一名业内人士曾撰文反对这种并不适宜中药的现代化，他说，“按照这种中药现代化的思路，相当于认为中国几千年来的传统药材产区生产的药材是不规范的。中药材是在复杂多变的生态系统中栽培，而且正是这些气候条件才造就正宗的药材”。
在几例打进国际医药市场的中药碰壁后，这个中药现代化计划正面临着调整。贾谦和他的课题组也开始反思中医药传统和现代化之间的重重矛盾。
“是否只有一个标准？”也许在这个问题被更好地解答之前，关于中西医的争论还会持续下去。
⊙文章选自《三联生活周刊》总第期，版权归本刊所有，请勿转载，侵权必究。
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