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刘渡舟讲伤寒论连载二十四辨阳明病脉证
刘渡舟讲伤寒论连载（二十四）辨阳明病脉证并治(6)
.阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。C茵陈蒿汤方二两大黄十四栀茵陈六两先煎宜身黄尿短腹微满解自前阴法最奇茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。
阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证（症）。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辨证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。
阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。
“阳明病发热汗出，此为热越”。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里向外一发越，就”不能发黄也”，阳明病就不能发黄。为什么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。
如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会”但头汗出，身无汗，剂颈而还”。剂者，齐也。
剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热的现象。为什幺它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。
湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？”渴饮水浆者”，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。”渴饮水浆者”，就是热大于湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，”黄从小便去也”，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。
茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引用，现在中西医结合，医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。根据我知道的，大概有两种情况，一个是大黄注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型就不是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。
茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。
就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以岳美中岳老说：”中医有没有特效药？”也有。他说：”那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。”茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。
根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六一十八，不到20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6~8岁的小骇吃30g也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。
第二点，得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g茵陈蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油入面，难解难分，不是轻而易举能治好。
我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。
为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。
为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便当利。
茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了，有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的，湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉效滑，小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。
.阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。C这一条讲阳明病有蓄血的证治。
为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明，是不属其他经。”其人喜忘者”。喜忘，喜当”善”讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说，大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。
为什么喜忘？”必有蓄血”，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积之血。”所以然者，本有旧瘀血，故令喜忘”，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。
诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话：
“血病于下，气病于上。”血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。
里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是”其色必黑”，又黑又黏，就像漆。
因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。
怎么治疗？”宜抵当汤下之”，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来”其人善忘”，我们在临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有”其人如狂”，”其人发狂”的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。
我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。
出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。
另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。
脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》：
“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。
.阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。
若有燥屎者，宜大承气汤。C这条要和第C条联系起来看。第C条”阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”用栀子豉汤的心中懊憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法，如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早，把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。
如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出，属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹，这个心中懊憹和第C条的是不同的。怎么办？用承气汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状，如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个”初头硬，后必溏”，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是不是有燥屎，是不是可攻。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。C这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的可下证。
阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也就是属于大承气汤证，不是”初头硬，后必溏”，应该有腹部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了，在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用手慢慢摸，能摸出屎块来。
“烦躁，发作有时者，此有燥屎”，由于腑气不利，燥热内结，燥热发作的时候就烦躁。”此有燥屎，故使不大便也”，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就与第C条联系起来。
.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C这一条论述表里证的辨证与治疗。
以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是”阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳明表就不太好理解。
脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。
所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。
重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以”阳明之为病，胃家实是也。”它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。
六经都有表证。举个例子，”太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？”太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这是一条，是中风的提纲。第C12条”太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证”脉迟，汗出多，恶寒少”，是有差别的。
但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，”若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。
.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。C这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第C和第C条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。
第C条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又”如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。
这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。”脉实者，宜下之。”如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，”宜下之”，用泻下来解决阳明的实热的问题。
“脉浮虚者”，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。
第C条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。”六七日不大便”，前次大下以后，又六七天不大便。”烦不解”，这个人烦躁不解。”腹满痛者”，肚子胀满，又胀又痛。”此有燥屎也”，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，”所以然者，本有宿食故也”，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。
这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。”烦不解”，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来”腹满痛”，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。
我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。
以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。
我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。
我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。
一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。
.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。C这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。
我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。”大便乍难乍易”，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。”时有微热”，有时候有点儿轻微的发烧，”是有燥屎，可以下”，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在”病人小便不利”，这个能下吗？”喘冒不能卧者”，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们”有燥屎也”，应该以大承气汤下之。
怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在”大便乍难乍易”之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。”有燥屎也”，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。
另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个”乍易”就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以”燥热逼迫津液”作注解。所以解释”大便乍难乍易”有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。
这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。”时有微热”，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。”喘冒不得卧”，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，”宜大承气汤”。
看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。
从第C条到第C条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。
这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。
得汤反剧者，属上焦也。C吴茱萸汤方一升茱萸三两参生姜六两救寒侵枣投十二中宫主吐利头疼烦躁寻吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。
这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，”食谷欲呕”，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要”欲呕”。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略·呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。
这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。”得汤反剧者，属上焦也。”如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。
吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。
这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。
为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。
在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。
所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。”升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁寻。”到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。
大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。
小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
C这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。”太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”这是心下痞。”如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”这就转属阳明了。”小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这是脾约。”渴欲饮水，少少与之，但以法救之。
渴者，宜五苓散。”这是膀胱蓄水。
开头是从太阳中风来的。”太阳病，寸缓关浮尺弱”，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。”发热汗出，复恶寒”，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。
“不呕”就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？”此以医下之也”，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有”如其不下者，病人不恶寒而渴”，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，”此转属阳明也”。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。
转入阳明以后，”小便数者，大便必硬”，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏渗而多，相应地，”大便必硬”。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。”不更衣十日，无所苦。”肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。
因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。
有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，”少少与之，以法救之”。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，”发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。
这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这”渴欲饮水，少少与之，但以法救之”，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。
我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。
