连续性肾脏替代治疗在35例重症恶性疟疾救

本文原载于《中华临床感染病杂志》年第4期

疟疾是一种全球性虫媒传染病，通过按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染，世界卫生组织(WHO)发布的《年世界疟疾报告》显示[1]，有91个国家和地区有疟疾流行，估计新发病例数达到2.16亿，其中死亡44.5万人，恶性疟原虫感染可致多个脏器损害，病情凶险，病死率高。本文回顾性分医院收治的35例重症恶性疟疾的治疗，治疗中均使用连续性肾脏替代治疗(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)，探讨血液净化治疗在重症疟疾救治中的临床疗效。

1　资料与方法

1.1　研究对象

收集年1月至年12月医院收治的输入性重症疟疾合并多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfanctionsyndrome,MODS)患者35例，均为非洲务工人员，34例男性，1例女性，年龄28～50岁，平均(39.0±6.8)岁，显微镜血涂片查疟原虫均找到恶性疟原虫，重症疟疾诊断标准符合WHO的诊断标准[2]，即出现以下一项或一项以上表现者，则定义为重症疟疾：(1)意识障碍：格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale，GCS)11分；(2)虚脱；(3)多发性抽搐，24h内超过2次；(4)酸中毒：碱剩余－8mmol/L，或血浆HCO3－15mmol/L，或血乳酸≥5mmol/L;(5)低血糖：血糖≤2mmol/L；(6)严重疟疾性贫血：血红蛋白(Hemoglobin，Hb)≤70g/L和红细胞压积≤20%，伴疟原虫计数/μL,(7)肾功能损伤：血肌酐μmol/L或尿素氮20μmol/L；(8)黄疸：血清总胆红素(Totalbilirubin，TBiL)50μmol/L，伴疟原虫计数个/μL；(9)肺水肿；(10)显著出血：反复或持久性鼻腔、牙龈、静脉穿刺部位出血、咯血或黑便；(11)休克；(12)高恶性疟原虫血症10%。MODS诊断采用年重修庐山会议MODS诊断标准[3]。

1.2　治疗方法

35例患者入院后根据病情均给予青蒿琥酯注射液抗疟治疗，按WHO推荐剂量2.4mg/kg，静脉注射，首次剂量加倍mg,依据疟原虫密度及血液净化应用情况分别给予1次/d、4～6次/d,总疗程连续7d，并早期给予CRRT治疗，同时予以降温、抗感染、抗休克、营养支持、呼吸机辅助通气、控制抽搐及脑水肿等对症和器官支持治疗。35例患者CRRT治疗中均给予股静脉双腔中心静脉导管，建立体外循环通路，采用金宝公司生产的Prismaflex血滤机和PrismaMAN69膜滤器及配套管路。采用连续性静脉-静脉血液滤过(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)模式。置换液配方：0.9%Nacl注射液mL，灭菌注射液mL，25%硫酸镁3.2mL，10%氯化钾注射液8～15mL，10%葡萄糖酸钙注射液40mL，5%碳酸氢钠注射液mL；血流量mL/min，置换液量2～3L/h，个体化抗凝，根据血电解质、血气分析调整氯化钾及碳酸氢钠用量。不良反应：3例患者深静脉置管处渗血，经压迫后渗血停止，CRRT治疗中无过敏、心律失常、严重低血压等不良反应。

1.3　临床指标观察

回顾性分析所有患者的病例资料，包括一般信息、疟疾综合治疗情况、CRRT治疗48h前后血肌酐、尿素氮、丙氨酸转氨酶(Alanineaminotransferase,ALT)、TBiL、乳酸脱氢酶(Lacticdehydrogenase，LDH)、C-反应蛋白(C-reactivepro-tein,CRP)、疟原虫浓度及血气分析中pH、HCO3－、血乳酸变化。观察疟原虫消失时间、意识恢复时间、体温及血小板恢复正常时间。

1.4　实验室指标检测

显微镜血涂片查疟原虫及分型，血常规采用XN-血细胞分析系统检测，血清酶学采用贝克曼AU-全自动分析系统检测。

1.5　统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行分析，计量资料用±s表示，组内比较采用配对样本t检验，P0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　一般情况

35例患者均伴有发热，体温37.5～39.8℃，平均(38.7±9.7)℃。其中15例重症脑型疟疾，GCS评分11分；15例患者合并肝脏、肾脏2个器官功能障碍，13例患者合并肝脏、肾脏、中枢系统3个器官功能障碍，7例患者合并心脏、肝脏、肾脏及中枢系统4个器官功能障碍。5例患者合并贫血，Hb58～70g/L，平均(62±16)g/L；31例患者血小板(8～45)×/L，平均(31.06±22.44)×/L。

2.2　疗效观察

35例患者平均住院时间(11.14±2.97)d，CRRT平均治疗时间(61.06±11.58)h。CRRT治疗后血肌酐、尿素氮、ALT、TBiL、CRP、LDH、乳酸水平显著下降，与治疗前相比差异具有统计学意义(P0.01)；pH、HCO3－较治疗前升高，差异亦具有统计学意义(P0.01)(表1)。综合治疗后疟原虫消失时间(3.74±1.01)d，体温恢复至正常时间(6.00±1.16)d，血小板恢复正常平均(5.69±0.99)d，15例重症脑型疟疾意识恢复(3.60±1.18)d，出院前5例Hb异常患者中2例上升至90g/L以上，3例恢复正常。

3　讨论

近年来，我国输入性疟疾病例逐年上升，且以恶性疟疾为主[4]。恶性疟疾可造成机体多个系统严重受累，其发病机制比较复杂，有研究表明疟疾感染诱导宿主产生一系列抗炎、促炎细胞因子炎性反应介质释放，可影响宿主对原虫血症的抑制，也可诱发机体损伤[5]。另有研究表明，抗疟药物使用后产生大量的疟原虫碎片，进一步加重微循环障碍，器官遭受二次打击，出现高乳酸血症、肝肾功能衰竭及脑功能障碍[6,7]。因此凶险型疟疾的治疗并不能以血中疟原虫的清除为治疗终点，早期致死性内环境紊乱如果不能得到及时有效的临床支持治疗，纠正急剧紊乱的内环境，病死率高，预后差。我院至年57例重症恶性疟疾综合治疗中56例使用CRRT治疗，其中CRRT联合血液灌流17例、血浆置换15例、血浆吸附9例，患者均痊愈[8]，也进一步表明在重症疟疾患者发病过程中，及时使用CRRT治疗能够有效地清除炎症因子，从而减轻炎症反应综合征(SIRS)导致的多脏器功能损伤[9,10]。

随着恶性疟原虫氯喹抗性株在全球范围内的扩散，年1月WHO提出以青蒿素为基础的联合疗法，但同年的研究显示泰国和柬埔寨边界地区再次出现了耐青蒿素疟原虫[11]。

恶性疟疾引起的中枢和肾脏功能障碍是预后差的重要因素，脑型疟疾也是病死率更高的原因之一。

本研究青蒿琥酯联合CRRT综合治疗后，血C-反应蛋白、pH、血乳酸、LDH、肾功能、肝功能水平显著改善，脑型疟疾患者意识逐步清醒，体温恢复正常，炎症因子下降，疟原虫密度下降，心、肝、肾等脏器功能改善，说明早期使用CRRT治疗能及时清除炎症因子，进而减轻诱发SIRS导致的多脏器功能损伤，同时可以减轻重症疟疾患者的氮质血症、乳酸水平、平衡机体内环境，降低危重症患者的病死率。CRRT在恶性疟疾治疗中取得良好疗效，且治疗过程中血流动力学稳定，未发生严重不良反应。有报道通过回顾性分析发现非洲输入性恶性疟疾血小板明显下降[12]，本文31例重症疟疾治疗前血小板为(31.06±22.44)×/L，青蒿琥酯注射液联合CRRT的综合治疗后，血小板数量逐步恢复至正常，且CRRT治疗过程中无加重出血风险。

综上所述，使用CRRT治疗重症恶性疟疾，可有效起到肾脏替代作用，改善肝肾功能、稳定内环境，且不增加出血风险。由于是回顾性分析且病例数量有限，存在一定的局限性，期待前瞻性、多中心研究。疟疾是全球

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