马派中医传承同病异治异病同治

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同病异治异病同治马有度教授在《同病异治异病同治》一文中，对治病异同的发挥与运用，进行了深入的探讨，既讲医理，又举实例，切合实用，给人启迪。他在开篇中首先就明确指出：“现代所谓辨病与辨证结合，一般是指西医辨病中医辨证相结合，在治疗时，既要考虑西医的“病”，也要考虑中医的“证”。常见的结合形式是：在明确西医诊断的基础上再按中医辨证，分型诊治。其实，就中医学本身来说，也有一个辨证与辨病相结合的问题，认为中医只是辨证论治而不辨病论治的看法，其实并不妥当。”马老认为，《内经》中涉及的病证一百余个，其中就有不少独立的疾病，而且论述得系统而详明。如《素问·疟论》就是专门论述疟疾的。首先生动形象地叙述了疟疾发作时间的情况：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓颔，腰脊俱痛；寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”继而叙述疟疾一日一发、间日一发等情况，并且分析之所以如此的病机。接着列举了疟疾的常见类型有寒疟、温疟、瘅疟，并且把疟疾与风病的病机作了鉴别。对于疟疾的治疗，不仅在本篇中提出祛邪应在未发病之前或已衰之后，而且另列《刺疟》一篇着重论述如何使用针刺治疗，并且提出了针药并重的观点：“疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针。”足见当时对疟疾一病的研究已经相当全面和深入，确为中医辨病论治与辨证论治有机结合的典型范例。《金匮要略》也体现了病证结合，而且主要以病列篇，诸如“血痹虚劳病脉证并治”，“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”，“水气病脉证并治”等等。后世医家大多遵循病证结合的治则，并证明对治疗确有指导作用。清代徐灵胎云，：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之所生，然后考其治之之法，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药。”他还对忽视辨病论治的医生进行了批评，指出有些医生“不能指出病名，惟以阳虚、阴虚、肝气、肾弱等套语概之。”中医学以辨证论治为最大特色，为什么还要强调与辨病论治相结合？这是因为每一病都有其自身规律和特点。如各种温病既有卫气营血这一般的共同演变规律以及解表、清气、清营、凉血的一般治疗规律，但其中的每一种病种又各有病因病机和临床特点，各有其不尽相同的转归和预后。能结合辨病论治则更具针对性、预见性和灵活性，有时还可酌用专方专药，因而可使疗效提高。中医病证结合还体现为同病异治与异病同治的诊疗思想。徐灵胎在《知病必先知证论》中云：“凡一病必有数证，有同病证异者，有证同病异者。”故病同证异者，可同病异治；证同病异者，可异病同治。马老结合临床实际，列举实例，说明同病异治与异病同治。一、同病异治同一疾病，由于病因、病机、个体特点以及病变发展阶段不同，表现出不同的证，加之天时、地区等差别，因而治疗随之而异。同属阴挺，气虚下陷者用补气升陷的治法，肝经湿热者用清利肝经湿热的治法。同属不寐，因心脾两虚而致者宜用补益心脾的治法，因水不制火、心肾不交者又宜使用壮水制火、交通心肾的治法。同属肝郁，有气郁、血郁之分，因而治法也有疏肝理气与疏肝养血的区别。以上各病都是因病因、病机不同，因而证有不同，故治法各异。同是外感温热病，但处于卫、气、营、血不同阶段，所以治法也有解表、清气、清营、凉血的差异。同属肺痈，在早期或中期，其脓已成或初溃，宜用清热、解毒、化瘀、排脓等治法，重在祛邪；到了后期，往往气阴两虚，又宜采用益气养阴为主的治法，重在扶正以祛邪。以上两病，均因病变发展阶段不同，因而证有不同，故治法也不相同。同为感冒，都因感受风邪，但有兼感寒邪或热邪的不同，因而表现为风寒、风热两类证候，故治法也有辛温、辛凉的区别。同属风寒感冒，正气旺盛者单用散寒解表就可以了；而正气虚弱者则要扶正解表散寒才行。同为虚人感寒，气虚感寒者治宜益气解表，阳虚感寒者又宜助阳发表，阴虚感寒者治宜滋阴解表，血虚感寒者又宜养血解表。同为气虚感寒，兼有痰湿者治以益气解表化痰，兼有食滞者又宜益气消导解表。同是风寒感冒，初期宜用辛温发汗法；继而由表入里，由寒化热，转成里热证，又当用甘寒、苦寒去清热生津；如果热与实结而成腑实证，则当使用咸寒、苦寒去泻热攻下。同是风寒感冒，暑天只宜轻汗法，严冬常可酌用峻汗法。由此可见，同一感冒病，由于病因、病机、病位、病程、病势以及病人体质、时令气候的差异，表现出的证候各不相同，因而治疗也多种多样。可谓病同、证异、治异，因而所用方药也各不相同，所谓“一病用多方”。然而，既然辨病为感冒，则有其基本特点和发展规律。病因为外感风邪，常见症状是恶风寒、鼻塞、头痛、苔薄白、脉浮，病变常可在初期表证阶段即愈，即使入里化热，其传变亦慢，病情一般较轻，预后一般佳良。针对这些基本规律和特点，尽管其证可以多种多样，但治疗却又异中有同，均须解表，故又常有解表之主方、解表之主药，此即所谓“一病必有主方，一方必有主药。”对于感冒的治疗，充分体现了病证结合论治的治则，也可以看出其重点仍在“辨证论治”，反映出中医诊疗的主要特色。二、异病同治不同疾病在其病变的发展过程中，出现相似的病机和相同的证，就可采取相同或基本相同的治法。心悸、不寐、健忘、眩晕等不同的病，如在病变过程中其病机均属心脾两虚，具有心脾两虚证的主要特点，治疗上都可采用补益心脾的治法。又如哮喘、肺胀、眩晕、腰痛、蛊胀等病，如果出现肾阳亏虚的相同病机变化，或者具有肾阳虚的主要见症，都可用温补肾阳的相同治法。再如脱肛、阴挺、久泻、崩漏等不同疾病，如果辨证均属中气不足或气虚下陷，也可以采用补中益气这一相同治法。此外，外感邪热入里而致热结肠胃，或者内伤杂病，食积久滞胃肠而化热，大便滞下不爽者，由于都属于胃肠实热积滞证候，所以都可以使用寒下法治疗。至于伤寒病热入阳明的胃家实，以及温病热在气分而致胃肠热实，也都可以采用泻下热实的治法。马老总而言之：“尽管不同疾病各有其特征和基本规律，但在病变过程中由于出现相同病机，表现出相同证候，就可以采用相同的治法，可谓异病、同证、同治，都可给予主治该证的主方，此即所谓“一方治多病”。但各病毕竟各有特点和演变规律，故治疗又往往同中有异，虽可使用同一方剂，但用药须适当增减。”（杨德钱：医院副院长、主任中医师、重庆市名中医、全国师带徒导师）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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