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中医内科学叁肆
治白癜风福州哪家医院好 https://m-mip.39.net/nk/mip_6223398.html第七节疟疾
疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为主症的疾病。常发于夏秋季节，但其他季节亦可发生。西医学中的疟疾和非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病及一些感染性疾病等属本病范畴，可参照本节辨证论治。
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷墟甲骨文中已有“疟”字记载。疟疾之名首见于《黄帝内经》，书中对疟疾的病因病机、证候、治法等进行了详细论述。如《素问·疟论》曰，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”，认为“疟气”是疟疾的病因，并详细描述了疟疾发作时的典型症状，“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”，还根据寒热偏胜的不同，将疟疾分为“寒疟”“温疟”“瘅疟”。《素问·刺疟》强调了疟疾治疗时机的重要性：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”
东汉时期，《神农本草经》明确记载“常山”“蜀漆”可治疟。张仲景《金匮要略·疟病脉证并治》中补充了“疟母”这一证型，其中治疗温疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸一直沿用至今。晋·葛洪《肘后备急方·治寒热诸疟方》提出了“瘴疟”之说，认为其病因是感受山岚瘴毒之气，治疗除以常山为治疟主药外，明确提出青蒿为治疟要药。
唐宋时期，隋·巢元方《诸病源候论·间日疟候》补充了“间日疟”和“劳疟”的病证。孙思邈《备急千金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋·陈言《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》阐明了疫疟的特点，即“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。金元时期，对疟疾病因有了更进一步的认识，如张从正《儒门事亲·疟非脾寒及鬼神辨》认为，疟疾因食而作的说法是错误的。
至明代，张介宾则进一步肯定疟疾乃感受疟邪所致，而并非痰、食引起，《质疑录·论无痰不作疟》曰：“痰本因疟邪以生，而非因痰以有疟邪者。”《景岳全书·疟疾》中曰：“疟疾之作……无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟耶。”对“无痰不作疟”“无食不成疟”的说法进行了批驳，治疗时多用柴胡等和解法，沿用至今。清·韩善征《疟疾论》对疟疾的脉、因、症、治等方面内容予以充分描述，明确提出“三阴疟”。
20世纪70年代，屠呦呦等受《肘后备急方》“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”治疗疟疾的启发，意识到高温煎熬或会破坏青蒿的抗疟有效成分，最终通过乙醚低温萃取得到青蒿素，为疟疾防治做出了巨大的贡献。
疟邪的发生主要是因感受“疟邪”，暑湿内伏，复感风寒，饮食劳倦，正虚体弱等，引起疟邪侵体而致病；或暑湿内伏，饮食不节，脾胃受损，痰湿内生，中焦气滞；或劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭而致病。多发生于夏秋暑湿当令，按蚊肆虐之时，通过疟蚊叮咬，疟邪入体而致病。
疟疾的主要病机乃疟邪入体，伏于半表半里之间，内搏五脏，横连募原，出与营卫相搏，正邪相争则疟病发作；至正胜邪退，与营卫相离，疟邪伏藏则发作停止；当疟邪再次与营卫相搏时，则再次发作。休作时间的长短，与疟邪所伏深浅相关，每日一发或间日一发则邪伏尚浅，间二日一发即三日疟则邪伏较深，临床以间日一发最常见。
本病的病变部位在少阳，所谓“疟不离少阳”。本病以寒战壮热，休作有时的正疟最常见。若素体阳盛，复感疟邪，或暑热内蕴，里热炽盛，见热多寒少，汗出不畅者即为温疟。若素体阳虚，复感疟邪，或外感寒湿，郁阻中阳，见寒多热少者即为寒疟。若感受瘴毒，出现神昏谵语，痉厥等危重症状，甚至内闭外脱者即是瘴疟，因疫毒热邪内盛，蒙蔽心神则为热瘴，因瘴毒湿浊内盛，蒙蔽心神则为冷瘴。疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发，即为劳疟，疟久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，则成疟母。病性总体以邪实为主，日久常兼有气血亏虚之象，以正虚邪实为主。
（一）诊断
1.周期性发作的寒战、发热、出汗，在间歇期症状消失。
2.多发于夏秋季节，有传染及流行史，居住或近期到过疟疾流行地区，或近2周内有输血史。
3.可见脾脏肿大及贫血表现。
实验室检查，查到疟原虫可确诊。
（二）鉴别诊断
1.虚劳之阴虚内热上午发热不明显，以午后或夜间潮热为特征。伴有五心烦热、盗汗、失眠等症状。多由情志内伤所致，病情较重者往往缠绵日久，热不易退。
2.风温发热风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，无汗或微汗，咳嗽气急等肺经症状；若邪热壅盛，转入气分，则卫分症状消失，可见壮热有汗不解，兼见咳嗽、口渴、烦躁、便秘等肺胃两经症状。多见于冬春季节。
3.淋证发热淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见畏寒或寒战发热，但多兼腰痛，小便频涩，滴沥刺痛等症状。
1.正疟
临床表现：寒战壮热，休作有时，先有哈欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外皆热；头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉；舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
治法：祛邪截疟，和解表里。
代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮。
柴胡截疟饮由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、常山、槟榔、乌梅、桃仁组成，用生姜、大枣煎水送服；截疟七宝饮由常山、姜厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草果组成。前方兼能和解表里，导邪外出；后方偏重化痰散结，理气和中。若口渴甚，可加葛根、石斛；若胸脘痞闷，苔腻，去参、枣，加苍术、厚朴、青皮；若烦渴，苔黄，脉弦数，去参、姜、枣，加石膏、花粉。
2.温疟
临床表现：热多寒少，汗出不畅；头痛，骨节酸疼，口渴引饮，便秘尿赤；舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝汤。
本方由石膏、知母、粳米、桂枝、甘草组成，可加柴胡、青蒿、常山。若热多寒少，气短，胸中烦闷不舒，汗多，且无骨节酸痛者，可改为白虎加人参汤加减治疗。若热势较盛而气津两伤，则去桂枝，加人参、北沙参；若津伤较甚，口渴引饮，酌加生地、麦冬、石斛、玉竹。
3.寒疟
临床表现：热少寒多，口不渴，神疲体倦，胸脘痞闷；苔白腻，脉弦。
治法：和解表里，温阳达邪。
代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮。
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草组成；截疟七宝饮由常山、姜厚朴、青皮、陈皮、炙甘草、槟榔、草果组成。前方和解表里，温阳达邪；后方具有截疟化痰、运脾和胃作用。若汗出不畅，当去牡蛎；但寒不热者则去黄芩；若寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏、知母。
4.瘴疟
（1）热瘴
临床表现：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语；舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。
治法：解毒除瘴，清热保津。
代表方：清瘴汤。
本方由青蒿、柴胡、茯苓、知母、陈皮、半夏、黄芩、黄连、枳实、常山、竹茹合益元散组成。壮热烦渴者，去半夏，加生石膏；若热盛津伤，口渴心烦，舌红少津者，可加生地黄、玄参、石斛、玉竹；若神昏谵语，则急用紫雪丹或至宝丹。
（2）冷瘴
临床表现：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，嗜睡昏蒙；苔白厚腻，脉弦。
治法：解毒除瘴，芳化湿浊。
代表方：加味不换金正气散。
本方由厚朴、苍术、陈皮、藿香、佩兰、草果、半夏、槟榔、菖蒲、荷叶、甘草组成。若嗜睡昏蒙，神昏不语者，可加苏合香丸。若呕吐较甚，则加玉枢丹。
5.劳疟
临床表现：疟疾迁延日久，遇劳则发，寒热时作，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，面色萎黄，形体消瘦；舌质淡，脉细无力。
治法：益气养血，扶正祛邪。
代表方：何人饮。
本方由人参、制何首乌、当归、陈皮、煨生姜组成。疟疾发作之时，加青蒿、常山。若气虚、自汗显著，可加黄芪、浮小麦；若午后或傍晚低热，偏于阴虚、舌质绛红者，可加生地黄、鳖甲、白薇；若胸闷脘痞，大便稀溏，苔浊腻者，则去何首乌，加半夏、草果。
此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，痰浊瘀血互结于左胁之下，形成痞块，此即《金匮要略》所称之疟母。治宜软坚散结，祛瘀化痰，用鳖甲煎丸。若兼气血亏虚者，可配合八珍汤或十全大补汤治疗。
（一）辨证要点
对疟疾的辨证，应着重根据病情的轻重，寒热的偏胜，正气的盛衰，以及病程的长短等确定疟疾的证型。
寒热休作有时，以周期性的寒战-高热-汗出-热退为发作特征，且寒热均等为正疟。虽呈周期性发作，但热多寒少，或但热不寒为温疟，而寒多热少，或但寒不热为寒疟。若发病急骤，病势凶险，伴神昏谵语或昏蒙嗜睡等神志异常者为瘴疟，其中热重于湿，或湿从热化者为热瘴，而湿重于热，或湿从寒化，瘴毒湿浊壅闭于内者为冷瘴。疟疾迁延日久，耗伤气血，遇劳则发为劳疟。疟疾久治不愈，痰浊瘀血互结于胁下，形成痞块则为疟母。
（二）治法方药
祛邪截疟是疟疾的基本治疗原则，在此基础上温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，疟母当祛瘀化痰软坚。
1.治疗时可在基础方上加用具有祛邪截疟作用的药物，如青蒿、常山、槟榔、马鞭草、豨莶草、乌梅等，其中青蒿素已被现代研究证实具有明确的抗疟功效，以青蒿类药物为基础的联合疗法已被WHO向世界各国推荐用于疟疾的治疗，被评价为“目前世界范围内治疗恶性疟疾惟一真正有效的药物”。
2.疟疾的服药时间一般以疟发前2小时为宜。若在疟发之际服药，容易发生呕吐不适，且难以控制发作。
3.瘴疟来势凶猛，病情险恶，治疗宜重视解毒除瘴。如出现神昏谵语、痉厥抽风等严重症状时，宜早投清心开窍药物，必要时进行中西医结合治疗。
临证应弄清何为“募原”及邪伏募原的相关治法、方药。疟疾伏藏于少阳半表半里之间，历来有“疟不离少阳”之说。《素问·疟论》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。”“募原”，又称“膜原”。明末吴又可《温疫论》曰：“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹背之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原也。”清·薛生白《湿热病篇》认为：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”“募原”乃半表半里，居于卫表肌腠之间，是疟邪侵入体内，排出体外的必经通路。
吴又可在《温疫论·卷上》创立“达原饮”用于治疗瘟疫或疟疾邪伏募原证，方中“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协作，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”。
首先，防止感受疟邪，是预防疟疾的根本措施。尤其是防蚊灭蚊能在很大程度上控制疟疾的传播。同时坚持运动锻炼，改变不良的生活习惯及饮食习惯，使正气存内，邪不可干。
其次，疟疾患者护理时，应注意冷暖适宜，多饮开水，寒战加衣盖被，发热时减去衣被。若高热不退，可冷敷以物理降温或针刺大椎、陶道、合谷等穴位泻热降温。汗出较多，注意擦干，更换衣物，避免风吹。瘴疟神志昏迷者，应密切观察其神志、瞳神、气息、脉象等情况。发作间歇期可适当户外运动。补充营养应进食易于消化的食物，如粥、瘦肉、猪肝、红枣等，注意休息，调整心态，促进疾病的恢复。
感受疟邪是疟疾的病因，其病位在少阳，所谓“疟不离少阳”，伏于半表半里之间，出与营卫相搏，正邪相争，阴阳相移，阴盛阳衰则恶寒战栗，阳盛阴衰则壮热口渴，至正胜邪退，疟邪伏藏则发作停止。治疗以截疟祛邪为主，正疟宜配合和解表里；温疟配合清热解表；寒疟配合温阳达邪；瘴疟发病急骤，常伴神志异常，根据其寒热偏盛的不同分为热瘴和冷瘴，热瘴宜解毒除瘴，清热保津；冷瘴宜解毒除瘴，芳化湿浊；劳疟宜扶正祛邪；疟母宜软坚散结，祛瘀化痰。
截疟祛邪是疟疾治疗的基本原则。叶天士认为，疟疾乃暑季疟邪内侵，募原营卫不和，暑必兼湿，湿也，热也，皆气也，湿热与水谷相蒸，全在气分。清·王孟英继承叶天士的理论，用温病理论治疗疟疾，并提出独特的见解，认为治疟当分“正疟”和“时疟”。正疟是感受风寒之轻者，入于少阳而成，脉象必弦，治以小柴胡汤为主。感受风温、湿温、暑热之邪，重则为时感，轻则为时疟，常用白虎汤或竹叶石膏汤加减治疗。
《素问·疟论》：“夫风之与疟也，相似同类，而风独常在，疟得有时而休者，何也？岐伯曰：风气留其处，故常在；疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作。”
《普济方·诸疟门》：“劳疟者，以久疟不瘥，气血俱虚，故虽间歇，劳动则发，故谓之劳疟。邪气日深，真气愈耗，表里既虚，故食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也。”
《医学纲目·疟寒热》：“卫与邪相并，则病作，与邪相离，则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病也。”
《景岳全书·瘴气》：“人谓岭南水泉草木地气之毒，故凡往来岭南之人及宦而至者，无不病瘴而至危殆者也。又谓土人生长其间，与水土之气相习，外人入南必一病，但有轻重之异。若从而与之俱化，则免矣。”
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